Бета-адреноблокаторы в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Скачати статтю в форматі PDF

В. Ю. Лишневская

Бета-адреноблокаторы в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Бета-адреноблокаторы на сегодняшний день занимают одно из ведущих мест в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы. Вместе с тем наверное, ни одна фармакологическая группа не прошла такой длинный путь к признанию медицинской общественностью как эта. Взлеты и падения уступали друг другу дорогу с завидной периодичностью, надолго оставляя шлейф ненадежности и непонятости.

Трудности начались с первых шагов с 1950 года, когда первый препарат для клинического применения, обладающий бета-адреноблокирующей активностью – пронеталол, позволил замедлить частоту сердечных сокращений и увеличить переносимость физической нагрузки у пациентов со стабильной стенокардией, при длительном приеме привел к увеличению числа случаев рака тимуса.

Пришедший ему на смену в 1964 году пропранолол, обладал антиангинальной, антиаритмической антиишемической активностью, показал прекрасные результаты у больных ИБС, однако провоцировал развитие бронхоспазма у лиц с хроническими заболеваниями легких, приводил к нарушению липидного и углеводного обмена и потому вызвал много споров относительно безопасности и целесообразности его назначения.

Существенные побочные эффекты, связанные с приемом первых представителей класса бета-блокаторов, привели к тому, что препараты были «запрещены» при сердечной недостаточности. Оспаривалась целесообразность их применения при гипертонической болезни, было много противников применения бета-адреноблокаторов и при стенокардии высоких функциональных классов. Однако группа «выстояла» и за 50 лет существования отвоевала почти все потерянные позиции, причем их роль в лечении сердечно-сосудистых заболеваний оказалась столь значительной, что в 1988 г. ученые, принимавшие участие в создании бета-блокаторов, были награждены Нобелевской премией.

Значительный прогресс в продвижении бета-блокаторов был связан с созданием принципиально новых препаратов, значительно различающихся по фармакодинамическим и фармакокинетическим характеристикам, учитывающих все достоинства и недостатки родоначальника класса пропанолола. Несмотря на общую для всех бета-блокаторов способность блокировать бета-адренорецепторы, эти препараты различаются по степени избирательности действия на разные подвиды адренорецепторов, а также по наличию дополнительных свойств. Как известно, существуют два основных типа бета-адренорецепторов – бета-1- и бета-2-адренорецепторы. Одни бета-блокаторы (пропранолол, надолол и др.) действуют в одинаковой степени на оба типа бета-адренорецепторов, они называются неселективными, другие (метопролол, атенолол, бисопролол и др.) в большей степени влияют на бета 1-адренорецепторы, расположенные главным образом в сердце, они называются селективными.

Наибольшей степенью селективности из доступных на рынке бета-блокаторов обладают такие препараты, как бисопролол и небиволол. Наличие селективности расширяет возможности использования бета-блокаторов при сопутствующих заболеваниях и снижает риск появления ряда побочных эффектов. Так, селективные бета-блокаторы с меньшей вероятностью могут вызывать бронхоспастические явления, поскольку бета-2-адренорецепторы расположены в основном в бронхах (блокада этих рецепторов вызывает усиление бронхиального тонуса). Селективные бета-адреноблокаторы в меньшей степени, чем неселективные, увеличивают периферическое сосудистое сопротивление, поэтому их можно шире использовать у больных с нарушениями периферического кровообращения (например, с перемежающейся хромотой). Однако следует помнить, что селективность дозозависима и увеличение дозы препарата приводит к уменьшению его избирательности.

Некоторые бета-адреноблокаторы (ацебутолол, пиндолол, талинолол) обладают также так называемой внутренней (или собственной) симпатомиметической активностью, т.е. совмещают в себе свойства антагониста и агониста. Прежде это свойство рассматривалось как положительное, поскольку считалось, что оно позволит уменьшить нежелательное влияние бета-блокаторов на сердечно-сосудистую систему, в частности бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью оказывают менее выраженное влияние на ЧСС. Однако впоследствии было установлено, что именно отрицательное хронотропное действие лежит в основе большинства благоприятных эффектов бета-блокаторов, в частности именно оно определяет в первую очередь их способность снижать сердечно-сосудистую смертность. Клинические исследования подтвердили, что бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью оказывают существенно менее выраженное влияние на прогноз жизни, чем бета-блокаторы, не обладающие таким свойством.

Некоторые представители класса бета-блокаторов способны дополнительно оказывать вазодилатирующее действие. Это достигается за счет наличия у них альфа-1-адреноблокирующей активности (карведилол), либо за счет стимуляции синтеза окиси азота в эндотелии (небиволол). Указанные дополнительные свойства расширяют перспективы применения данных бета-адреноблокаторов, поскольку нивелируют характерные для первых поколений отрицательное влияние на сократительную функцию миокарда, углеводный и липидный обмен и в то же время наделяют данные препараты способностью улучшать перфузию тканей, позитивно влиять на показатели гемостаза и уровень оксидативных процессов в организме.