Аортальний стеноз

Vitaliy
Повідомлень: 34
З нами з: 27 грудня 2009, 15:06

Аортальний стеноз

Повідомлення Vitaliy » 12 лютого 2010, 20:42

Хворий К.Д., 1933 р.н.. поступив в кардіологічне відділення лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова з діагнозом: ІХС. Післяінфарктний кардіосклероз. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. Аортальний стеноз дегенеративного ґенезу. СН ІІІ (гідроперикард, гідроторакс, асцит). ЦВХ. Стан після гострого порушення мозкового кровообігу (2001), залишкові явища у вигляді правобічного геміпарезу. Цукровий діабет ІІ типу.
Скарги: на виражену задишку в спокої, потребу у вимушеному сидячому положенні, набряки на кінцівках, статевих органах, збільшення живота, посилення головного болю.
Анамнез хвороби: відмічає підвищення артеріального тиску більше 10 років. У 2001 році переніс інсульт з правобічним геміпарезом. Протягом останніх 2-3 років вказує на появу і наростання симптомів серцевої недостатності. Двічі проходив стаціонарне лікування, призначені препарати (фуросемід, каптопрес) приймав не регулярно. Стан хворого значно погіршився протягом останнього місяця із появою вище вказаних симптомів.
Об’єктивно: загальний стан хворого важкий. Свідомість ясна. Положення в ліжку вимушене – сидяче. Шкірні покриви блідо-жовтуватого кольору, акроціаноз. Видимі слизові оболонки чисті, блідо-субіктеричні. Виражені набряки стоп, гомілок, стегон, статевих органів і попереку.
Дихальна система: частота дихання = 28/хв., перкуторно – тупий звук справа нижче кута лопатки, аускультативно – зліва в нижніх відділах вологі дрібноміхурцеві хрипи, справа нижче кута лопатки дихання не прослуховується.
Серцево-судинна система: при огляді ділянка серця не змінена, перкуторно ліва межа відносної тупості зміщена на 2,5 см назовні від лівої серединно-ключичної лінії, аускультативно – систолічний шум на аорті, в точці Боткіна-Ерба з проведенням на верхівку серця та на судини шиї. ЧСС = Рs = 85/хв., АТ = 190/100 мм рт.ст.
Травна система: язик вологий, обкладений білим нальотом, живіт збільшений в об’ємі внаслідок наявності вільної рідини, печінка на 5-6 см виступає з-під реберної дуги, щільної консистенції.
ЕКГ (10.04.2007р.): ритм синусовий, правильний, ЧСС = 79 /хв., вольтаж значно знижений, спостерігається альтернація комплексу QRS у І і аVL відведеннях, депресія сегменту ST і негативний зубець T у І, ІІ, аVL, V5, V6, регрес зубця R від V1 до V4.
Зображення
Зображення
На електрокардіограмі за 4.04.2007р. у стандартних відведеннях видно виражену альтернацію комплексів QRS (позначено стрілками), що є характерною ознакою ексудативного перикардиту чи гідроперикарду.
Зображення
Зображення
Ехокардіографія (13.04.2007р.)
Зображення
Клапани серця
Зображення
Сегментарна скоротливість лівого шлуночка – загальна гіпокінезія.
Розлади діастолічної функції: ІІ тип.
Інші особливості: правобічний гідроторакс.
Висновок: Аортальний стеноз важкого ступеня дегенеративного ґенезу із зниженою скоротливою здатністю лівого шлуночка. Гіпертрофія стінок ЛШ, дилятація лівого передсердя.
Зображення
Рис. 1 Парастернальне зображення лівого шлуночка по довгій осі: А – аорта, LA – ліве передсердя, LV – лівий шлуночок, RV – правий шлуночок, РЕ – рідина в порожнині перикарда. Стулки аортального клапана потовщені, гіперехогенні, з нерівними контурами.
Зображення
Рис. 2 Парастернальне зображення лівого шлуночка по короткій осі
Зображення
Рис. 3 Потік крові через клапан легеневої артерії, виміряний пульсовим допплером. Визначаємо час прискорення потоку (Тасс), який в нормі повинен становити більше 100 мсек. У хворого Тасс становить 48 мсек. Середньосистолічне зменшення швидкості потоку (позначене стрілкою) вказує на важку легеневу гіпертензію. Об’єктивнішим методом оцінки легеневої гіпертензії є вимірювання градієнту тиску на трикуспідальному клапані.


Причиною серцевої недостатності у хворого є важкий аортальний стеноз (АС) дегенеративного ґенезу. В таких пацієнтів (із зниженою фракцією викиду ЛШ) характерний грубий систолічний шум на аорті може бути слабким, а першими проявами захворювання є симптоми серцевої недостатності. У країнах Європи та Північної Америки АС є найчастішою патологією серед клапанних хвороб серця. У групі хворих віком більше 65 років першою причиною АС є кальциноз аортального клапану. Домінуючою причиною АС у молодих людей є вроджений двостулковий аортальний клапан.
АС із площею отвору менше 1 см² або 0,6 см²/м² площі поверхні тіла вважається важким.
Заміну (протезування) аортального клапану слід наполегливо рекомендувати хворим із симптоматичним важким АС. Ризик операції становить 3-5 % в пацієнтів віком менше 70 років і 5-15 % у старших. Збільшення ризику смерті під час операції залежить від наявності таких факторів: супутня патологія, жіноча стать, невідкладна операція, дисфункція лівого шлуночка, вищий функціональний клас серцевої недостатності, легенева гіпертензія, поєднання з ішемічною хворобою серця, попередні операції на серці.
Покази до оперативного втручання при важкому АС представлені на наступному рисунку (згідно рекомендацій з діагностики та лікування клапанних хвороб серця Європейського товариства кардіології, 2007 р.):
Зображення
Ведення хворих з важким АС (*поява симптомів чи падіння артеріального тиску при виконанні тесту з фіз. навантаженням, ФВ ЛШ – фракція викиду лівого шлуночка)

Матеріал підготувала Оксана Барабаш.
Zharinov
Повідомлень: 24
З нами з: 09 лютого 2010, 14:36
П.І.Б.: ZharinovOJ
Місто: Kyiv
Спеціалізація: Card

Re: Аортальний стеноз

Повідомлення Zharinov » 14 лютого 2010, 20:06

У цій ситуації ризик оперативного втручання дуже високий. Тут цікаво обговорити і можливість (чи неможливість?) протезування АК, і особливості медикаментозного лікування таких хворих.
Dmytro

Re: Аортальний стеноз

Повідомлення Dmytro » 29 березня 2010, 19:31

Враховуючи високий ризик оперативного втручання, як альернативу можна провести балонну вальвулопластику, а після стабілізації стану розглятти можливість оперативної заміни клапана. Хоча останні роки балонна вальвулопластика застосовується все рідше через високий ризик рестенозів, але на мою думку цей метод міг би привести до компнсації кровообігу в даному випадку.
oryshchyn
Повідомлень: 4
З нами з: 30 серпня 2010, 19:24
П.І.Б.: Орищин Неля Дмитрівна
Місто: Львів
Спеціалізація: кардіологія
Місце роботи: Львівський обласний кардіологічний центр
Посада: лікар

Re: Аортальний стеноз

Повідомлення oryshchyn » 12 грудня 2010, 20:28

Питання, які виникають: чи важкість стану хворого визначає декомпенсований аортальний стеноз,
чи міокардіальна патологія? На маємо задокументованих критеріїв важкості стенозу,
тому питання доцільності протезування вимагає уточнень.
З приводу легеневої гіпертензії - важкість визначаємо за систолічним тиском у легеневій артерії.
Проте графіка потоку на ЛА може свідчити справді про важку легеневу гіпертензію. Питання: чи ця легенева гіпертензія є спричинена підвищеним лише КДТ у лівих відділах, чи має самостійну причину (емфізема, перенесені епізоди ТЕЛА?)
Якщо ж основною причиною стану хворого є аортальний стеноз, то для пацієнтів такого класу важкості (враховуючи легеневу гіпертензію, ЦД, перенесений інсульт), окрім медикаментозного лікування, альтернативою операції є транскатетерна імплантація протеза АК (так звана TAVI), у нашій країні поки недоступна.
Nazarii
Повідомлень: 1
З нами з: 08 лютого 2012, 00:33
П.І.Б.: Tomashchuk Nazarii Bohdanovych
Місто: Львів
Спеціалізація: кардіологія
Місце роботи: ЛОКЛ
Посада: лікар-ординатор

Re: Аортальний стеноз

Повідомлення Nazarii » 01 березня 2012, 02:29

Цікаво як вирішилася доля даного пацієнта.
Ознайомившись з детальним описом, думаю, що даний пацієнт мав би шанс бути оперованим.
На користь можливої операції свідчать наступні дані:
- лівий шлуночок не розширений (КДР 5,2см);
- збережений синусовий ритм.
Знижена фракція викиду (30%), як показує досвід кардіохірургічного відділення ЛОКЛ, не є протипоказом до хірургічної корекції аортального стенозу.
Супутня патологія (ЦД та ГПМК) потребують дообстеження (глікемічний профіль, КТ головного мозку, УЗД гілок дуги аорти, консультації спеціалістів).
Визначальним моментом у питанні стратифікації ризику, як вже було сказано, є вивчення наявності самостійної міокардіальної патології, та оцінка життєздатності міокарду (стрес-ЕхоКГ, коронарографія, МРТ серця з гадолінієм).
У даного пацієнта дуже імовірна наявність ниркової недостатності: у пацієнта в анамнезі - ГХ, ЦД, зрештою, критичний аортальний стеноз.
До цього ж варто додати оцінку можливої легеневої патології, гастропатії тощо.

Отже, у наданому випадку можна розраховувати на успіх за умови:
1.великого бажання самого пацієнта бути оперованим;
2.командного лікарського підходу (кардіолог, кардіохірург та операційна бригада, спеціалісти суміжних спеціальностей). Лікуючий лікар (найчастіше це кардіолог) повинен попрацювати з самовіддачею не один десяток днів над пацієнтом;
3.санації хронічних вогнищ інфекції, відсутності абсолютних протипоказів до хірургічного лікування з боку інших систем та органів.

Щодо балонної вальвулопластики. Мабуть ні, хоча б тому, що ризик емболічних ускладнень є надзвичайно високий.
Варіант TAVI, за умови проведення в Україні, очевидно був би розглянутий.

Медикаментозне лікування. Питання надзвичайно складне, оскільки, лікар критично обмежений в можливостях медикаментозної підтримки при даній серцевій ваді. Але комбінована діуретична терапія (зокрема петлеві та калійзберігаючі діуретики), очевидно, мала б місце, з метою виведення пацієнта з декомпенсації. Детальний динамічний контроль водного, електролітного балансу! Гіпотензивні середники (ІАПФ чи БРА), не знижуючи АТ нижче 140/90. Профілактична антиаритмічна терапія: кордарон 100-200мг/д, не надто знижуючи ЧСС. Антикоагулянтна чи дезагрегантна терапія. Статини можливо були б доцільніші протягом декількох попередніх років. Метаболічна терапія.., а чому б ні, що втрачати.
Пункція правої плевральної порожнини. Інгаляція зволоженого О2.
Особливістю медикаментозного лікування у таких випадках є, мабуть, те, що воно не є стандартизованим, а надзвичайно індивідуалізованим.
Востаннє редагувалось 08 квітня 2012, 01:48 користувачем Nazarii, всього редагувалось 1 раз.
oryshchyn
Повідомлень: 4
З нами з: 30 серпня 2010, 19:24
П.І.Б.: Орищин Неля Дмитрівна
Місто: Львів
Спеціалізація: кардіологія
Місце роботи: Львівський обласний кардіологічний центр
Посада: лікар

Re: Аортальний стеноз

Повідомлення oryshchyn » 29 березня 2012, 22:18

До Nazarij
Теоретично з усім дуже згідна, особливо із зауваженням стосовно імовірності ниркової недостатності
(дуже висока імовірність, той же випіт в перикард, клініка, діабет, вік...). Клінічно обгрунтована підозра.
Стосовно можливості операції - сумнівна.
Пацієнт 1933 р.н., після інсульту з геміпарезом..., ЦД, декомпенсація...
Пригадую професора-кардіохірурга із Вроцлава, лекція про протезування в похилому віці.
Цитую дослівно: "walk and talk" при вирішенні питання про доцільність операції.
Думаю, що і з тим і з другим не дуже.
Тому в ідеалі - TAVI, а в наших умовах - медикаментозна терапія.
З повагою
Н.О.

Повернутись до “Форум Клінічні Випадки”

Хто зараз онлайн

Зараз переглядають цей форум: 1 і 0 гість